MOD. E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46  DPR 445/2000, T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Il sottoscritto  		nato a  	il  		 C.F.  	residente a  		in via/p.zza
 _____________________________________________, in qualità di legale rappresentante della ditta/società  

 	C.F./Partita I.V.A. n  		    con sede legale a  		in via/p.zza  		, in riferimento al progetto ____________________________________________________________________ presentato nell’ambito del Bando Pubblico relativo alla Misura 19.2.1 1.2.1 “Attività Dimostrative e Azioni di Informazione” del GAL Terre di Argil, approvato con delibera del CdA del _______________
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi,

DICHIARA

di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o volontaria o concordato preventivo.

Data  	

Firma del Legale Rappresentante
Timbro Ente/impresa

Informativa sul trattamento dei dati personali, ex. art. 13 - D.lgs. n. 196/2003. In particolare si informa che, ai sensi della presente normativa, i dati
sopra riportati verranno utilizzati esclusivamente nell’ambito dello svolgimento del procedimento amministrativo per i quali vengono richiesti.